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CENTRO DE ACTIVIDADES Y SERVICIOS EDUCATIVOS A. C.

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FICHA MEDICA

NOMBRE DEL NIÑO O NIÑA:________________________________EDAD:_______________________
FECHA DE NACIMIENTO:_______________________________________________________________
DIRECCION:___________________________________________________________________________
COLONIA: __________________________________________ C.P:_______________________________
DELEGACION O MUNICIPIO: _____________________________________________________________
ENTIDAD FEDERATIVA: ________________________________________________________________
CORREO ELECTRÓNICO:________________________________________________________________

NOMBRE DEL PADRE:__________________________________________________________________
TELEFONOS: CASA:____________________________________________________________________
TRABAJO :____________________________________________________________________________

NOMBRE DE LA MADRE:________________________________________________________________
TELEFONOS: CASA:____________________________________________________________________
TRABAJO: ____________________________________________________________________________

EN CASO DE EMERGENCIA SE LE PUEDE LLAMAR A:______________________________________
____________________________________TELEFONO: _______________________________________

NOMBRE DEL MEDICO FAMILIAR O PEDIATRA:____________________________________________
_____________TELEFONO:______________24 HORAS:______________________________________
¿TIENE SU HIJO ALERGIA A ALGUN MEDICAMENTO?     Sl______   NO______
¿CUAL?________________________________________________________ TIPO DE SANGRE: ________
FECHA DE SU ULTIMA INOCULACION CONTRA EL TETANO: ________________________________
¿TIENE ALGUN TIPO DE ALERGIA? (ALIMENTOS, PLANTAS, ANIMALES, ETC.)
______________________________________________________________________________________
¿ESTA SU HIJO BAJO TRATAMIENTO MEDICO?                Sl              NO

EN CASO DE QUE ASI SEA, POR FAVOR ENTREGAR ANTES DE LA SALIDA LA MEDICINA CLARAMENTE MARCADA CON EL NOMBRE DEL NIÑO(A) E INSTRUCCIONES ESCRITAS.

C O M E N T A R I O S: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

 


FIRMA: ________________________________ FECHA:_________________________________